کتاب تجزیه و تحلیل علل ریشه ای بهبود عملکرد نتایج نهایی

تجزیه و تحلیل علل ریشه ای (RCA) را در یک بیان کلی می توان فرآیند بررسی و تحقیق ساختار یافته ای تعریف نمود که هدفش شناختن علل واقعی بروز یک رویداد )مساله  (و یافتن راهکارهایی جهت حذف آن ها می باشد. آن هم رویدادها و مسائلی که هزینه های هنگفتی را به سازمان ها تحمیل نموده اند. در بسیاری از موارد رویدادها و مسائل به صورت مزمن طی سالیان دراز وجود داشته اند و هیچ راهکاری هم برای شناسایی و رفع علتهای اصلی بروز آنها اتخاذ نشده است. RCA رویکردی است که به صورت نظام مند به بررسی رویدادهای نامطلوب پرداخته و با جمع آوری شواهد و مستندات متقن علل ریشه ای آن ها را پیدا می کند و در جهت رفع همیشگی آن ها راهکارهایی را ارائه داده و در نهایت به نظارت بر اجرای راهکارها و ارزیابی میزان اثربخشی آن ها می پردازد. نکته قابل توجه در رابطه با رویکرد  RCA آن است که استفاده از آن محدود به سازمان خاصی نبوده و در هر سازمانی اعم صنایع تولیدی، ادارات دولتی، بیمارستانها، شرکت های خدماتی و ... قابل استفاده و اجرا می باشد. همچنین مسائل و رویدادهای نامطلوب مورد بررسی نیز می تواند شامل حوادث، خرابی ها، افزایش نارضایتی مشتریان و کارکنان، اشتباهات شغلی و ... باشد. این اثر که به بیانی شیوا و محاور های نگاشته شده است به RCA از منظر و روش PROACT  پرداخته است. بدین منظور در 12 فصل اول کتاب مبحث تجزیه و تحلیل علل ریشه ای، رویکردهای رایج در زمینه RCA و فرآیند گام به گام اجرای RCA  به روش PROACT  ارائه گردیده است. در فصل 13 نرم افزار RCA که توسط مرکز قابلیت اطمینان آمریکا طراحی شده است مورد بررسی قرار گرفته و فصل 14 کتاب نیز به ارائه چند نمونه از پروژه های RCA اجرا شده اختصاص یافته است. مقدمه مترجمین مقدمه انعکاس نظر متخصصین درباره نویسندگان فصل اول: مقدمه ای بر فرآیند کاری تجزیه و تحلیل علل ریشه ای PROACT  / RCA  MTBF  (متوسط زمان بین خرابی ها) تعداد حوادث هزینه نگهداشت دسترس پذیری قابلیت اطمینان کارت امتیازی متوازن  فرآیند کاری RCA فصل دوم: مقدمه ای بر حوزه تجزیه و تحلیل علل ریشه ای تجزیه و تحلیل علل ریشه ای   (RCA)چیست؟  چرا نتایج نامطلوب روی می دهند؟ تصویری کلان آیا تمام روش های RCA به طور یکسان ایجاد می شوند؟     تلاش برای استانداردسازی  RCA ، آیا این کار به نفع صنعت است؟ تجزیه و تحلیل علت ریشه ای، چه چیزی نیست؟ نحوه مقایسه روش های مختلف RCA در زمان بررسی آن ها   تفاوت های اصلی بین شش سیگما و RCA چیست؟   موانع یادگیری از اشتباهات فصل سوم: ایجاد محیطی برای  به موفقیت رسیدن RCA  فرآیند عملکرد قابلیت اطمینان (TRPP) نقش مدیریت اجرایی در RCA نقش یک مدافع(حامی) RCA نقش راهبر RCA تبیین انتظارات مالی: واقعیت بازگشت سرمایه نهادینه کردن تجزیه و تحلیل علت ریشه ای (RCA) در سیستم   نمونه ای از دستورالعمل PROACT RCA (شرکت مرکز قابلیت اطمینان) فصل چهارم:  طبقه بندی خرابی RCA  به عنوان یک رویکرد   فصل پنجم: تجزیه و تحلیل فرصت " تمرکز حواس" مرحله 1: انجام کار مقدماتی تعریف یک سیستم برای تجزیه و تحلیل تعریف حادثه نامطلوب ترسیم نمودار جریان فرآیندی یا نمودار بلوکی (با استفاده از اصل ارتباط) تشریح کارکرد هر بلوک محاسبه " شکاف" تهیه برگه ها و زمان بندی مصاحبه مقدماتی مرحله 2: جمع آوری اطلاعات مرحله 3: خلاصه کردن و کدگذاری داده ها مرحله 4: محاسبه زیان مرحله 5: تعیین "اقلیت مهم" مرحله 6: اعتبارسنجی نتایج مرحله 7: گزارش دهی فصل ششم: سیستم های مدیریت عملکرد دارای (APMS) اتوماسیون کردن خودکارسازی  فرآیند تجزیه و تحلیل فرصت تعیین الزامات داده های حادثه ایجاد گردش کار برای جمع آوری داده به کارگیری یک سیستم جامع جمع آوری داده تجزیه و تحلیل داده های دیجیتال فصل هفتم:  نقش خطاهای انسانی در تحلیل علل ریشه ای – درک رفتار انسانی نظارت غیر موثر فقدان یک سیستم پاسخگویی Accountability (مسئولیت پذیری) اختلال محیطی راحت طلبی و سطح هوشیاری پایین استرس کاری/ فشار زمانی استرس کاری فشار زمانی اطمینان بیش از حد اولین تجربه مدیریت کار ارتباطات مبهم سیستم هدایت(راهنمایی) اشتباه یا نامشخص عدم اثربخشی آموزش تکنولوژی جدید فصل هشتم: حفظ و نگهداری داده های رویداد متدولوژی تحلیل ریشه ای عیوب(RCA) به روش PROACT نگهداری داده های رویداد پدیده تغییر، خطا   مفهوم 5P قطعات وضعیت  افراد (People) اسناد  (Paper) الگوهای ذهنی (پارادایم ها) فصل نهم: سازماندهی تیم تحلیل افراد تازه کار (مبتدی) در مقابل افراد کارآزموده تیم RCA منظور از تیم چیست؟ نقش و مسئولیت های اعضای تیم ویژگی های تحلیلگر ارشد چالش های تسهیل RCA ارتقاء مهارت گوش دادن قوانین هدایت تیم منشور/ بیانیه ماموریت تیم عوامل حیاتی موفقیت تیم ( CSF ها) برنامه زمان بندی جلسات تیم   فرآیند کاری تیم RCA رویکرد تیم نسبت به رویداد های مزمن فصل دهم: تحلیل داده معرفی درخت منطقی PROACT ابزارهای مبتنی بر طبقه بندی RCA در برابر ابزارهای علت و معلولی     مروری بر ابزار های تحلیلی رویش یک شکست ساختار یک درخت منطقی رویداد حالت (ها) نمودار شماتیک فرضیه سازی اعتبار سنجی و تایید فرضیه ها خط حقیقت علل ریشه ای علل انسانی علل پنهان جامع و فراگیر کاربرد پدیده تغییر – خطا در درخت منطقی نظم و ترتیب تشخیص پذیری قابلیت آشکارسازی یافتن الگو در آشفتگی یک مثال آکادمیک روشهای اعتبار سنجی درجه اطمینان نمودار جریان عیب یابی فصل یازدهم: توصیه ها و اقدامات معیارهای پذیرش راهکارها تدوین راهکار (ها) تدوین گزارش چکیده اجرایی بخش فنی پیوست ها کاربری، توزیع و دسترسی به گزارش ارائه نهایی تهیه گزارشات حرفه ای، آماده و در دسترس تعیین استراتژی هدایت جلسه با توجه به سطح حاضرین تدوین دستور کار جلسه تهیه یک ارائه حرفه ای به صورت شفاف و خلاصه بهره گیری از رسانه در ارائه اجرای آزمایشی ارائه نهایی برآورد عددی اثربخشی جلسه اولویت بندی توصیه ها بر اساس ماتریس تاثیر و تلاش تعیین استراتژی " گام بعدی" فصل دوازدهم: پیگیری نتایج نهایی اولویت بندی سفارشات کار توسعه شاخص های مورد نیاز برای فعالیت های پیش اقدام ایجاد مقیاس های پیگیری انتشار موفقیت ها ایجاد یک گروه پیشگام یا پیشرو شناسایی تاثیرات چرخه عمر RCA بر سازمان جمع بندی فصل سیزدهم: سیستم اتوماسیون تحلیل علل ریشه ای - معرفی نرم افزار PROACTOn Demand SM سفارشی کردن نرم افزار PROACT ایجاد یک تحلیل جدید در ماژول New PROACT RCA جمع آوری و نگهداری سیستمی از داده های رویداد سازماندهی سیستمی ساختار تیم تحلیل تحلیل علل ریشه ای به روش سیستمی - توسعه درخت منطقی   گزارش نویسی RCA به روش سیستمی پیگیری سیستمی شاخص های (مقیاس ها) نهایی فصل چهاردهم: پیشینه های موردی مطالعه موردی شماره 1: کارخانه تولید کاغذ آمریکای شمالی مطالعه موردی شماره 2: کانادا، ایالت آنتاریو، واترلو، گروه مشاوران پی مکس مطالعه موردی شماره 3: نیوجرسی، جرسی سیتی، شرکت پی اس ای جی